Gaz.be : Je cours les 20km 2023 de Bruxelles pour ATD Quart Monde Belgique/Ik loop de 20km 2023 door Brussel voor ATD Vierde Wereld België Home > Gaz.be : Je cours les 20km 2023 de Bruxelles pour ATD Quart Monde Belgique/Ik loop de 20km 2023 door Brussel voor ATD Vierde Wereld België Coordonnées du coureur/marcheur-Gegevens loper/ wandelaarÀ remplir uniquement si vous souhaitez COURIR ou MARCHER pour ATD Quart Monde Merci de remplir tous les champs. Informations de payement en bas de formulaire. Enkel in te vullen als je wil LOPEN of WANDELEN voor ATD Vierde Wereld. Bedankt om alle velden in te vullen. Meer info over de betaling vind je onderaan dit formulier.Nom/Naam *Prénom/Voornaam *Adresse/Adres *Rue, numéro et boite/Straat, nummer en busVille/StadCode postal/PostcodeAfghanistanÎles AlandAlbanieAlgérieAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua et BarbadeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBiélorussieBelgiquePalaosBelizeBeninBermudesBhutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique CentrafricaineTchadChiliChineÎle de NoëlÎles CocosColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Îles CookCosta RicaCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique TchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeErythréeEstonieÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyane FrançaisePolynésie FrançaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroënlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard-et-MacDonaldHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIraqIrlandeÎle de ManIsraëlItalieCôte d’IvoireJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKosovoKyrgyzstanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontenegroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueÎle NorfolkNorthern Mariana IslandsCorée du NordNorvègeOmanPakistanTerritoires PalestiniensPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint-BarthélemySainte-HélèneSaint-Kitts-et-NevisSainte-LucieSaint-Martin (partie française)Saint-Martin (partie néerlandaise)Saint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud/îles SandwichCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTajikistanTanzanieThailandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turks-et-CaïcosTuvaluUgandaUkraineÉmirats Arabes UnisRoyaume-Uni (UK)Etats-Unis (USA)Îles mineures éloignées des États-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuVaticanVenezuelaViêt NamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalSamoaYémenZambieZimbabwePays/LandNationalité/Nationaliteit *Numéro de téléphone/Telefoonnummer *Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence/Te contacteren in geval van nood (telefoonnummer) *E-mail *important pour votre inscription auprès du SIBP/Belangrijk voor inschrijving bij SIBPDate de naissance/Geboortedatum *Langue/Taal *Sexe/Geslacht *Homme/ManFemme/VrouwAutre/AndersTemps estimé pour l’épreuve (max 5h) /Geschatte tijd op de 20 km (max 5u) *Important pour déterminer le box dans lequel vous aller faire votre départ/Belangrijk om te weten om in welke wave je zal vertrekkenAthlète Handisport / Athleet met een handicap *Oui/JaNon/NeenÊtes-vous sûr de participer en tant que handisport ? /Weet u zeker dat u als persoon met een handicap zult deelnemen? *Oui/JaNon/NeenMarcheur / Walker *Oui/JaNon/NeenTaille de t-shirts/Maat T-shirt *XSSMLXLXXLRemarque/ Opmerking Payement inscription/ Betaling registratieVotre inscription de 28€ est à payer sur le compte de gaz.beUw inschrijvingsgeld van €28 is te betalen op de gaz.be rekeningSoutenez la lutte contre la pauvreté d'ATD Quart Monde en vous faisant parrainer ! / Steun de strijd van ATD Vierde Wereld tegen armoede door sponsor te worden!Récoltez des fonds pour financer nos actions. Le plus gros parrainage remportera une paire de chaussures de course pro ! Numéro de compte : BE89000074533685 Communication : 20KMPARRAINAGE+nomcoureurparrainé Fondsen werven om onze acties te financieren. De grootste sponsor wint een paar professionele hardloopschoenen! Rekeningnummer : BE89000074533685 Communicatie : 20KMSPONSORING+sponsoredrunnernameA bientôt sur la ligne de départ ! :)/Tot binnenkort aan de start! 🙂WebsiteValider/Bevestigen
