Gas.be : Je cours les 20km 2023 de Bruxelles pour ATD Quart Monde Belgique/Gas.be : Ik loop de 20km 2023 door Brussel voor ATD Vierde Wereld België

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À remplir uniquement si vous souhaitez COURIR ou MARCHER pour ATD Quart Monde Merci de remplir tous les champs. Informations de payement en bas de formulaire.

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Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence/Te contacteren in geval van nood (telefoonnummer) *

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important pour votre inscription auprès du SIBP/Belangrijk voor inschrijving bij SIBP

Date de naissance/Geboortedatum *

Temps estimé pour l’épreuve (max 5h) /Geschatte tijd op de 20 km (max 5u) *

Important pour déterminer le box dans lequel vous aller faire votre départ/Belangrijk om te weten om in welke wave je zal vertrekken

Athlète Handisport / Athleet met een handicap *

Oui/Ja
Non/Neen

Êtes-vous sûr de participer en tant que handisport ? /Weet je zeker dat je als persoon met een handicap zal deelnemen? *

Oui/Ja
Non/Neen

Marcheur / Wandelaar *

Oui/Ja
Non/Neen

Remarque/ Opmerking

Payement inscription/ Betaling registratie

Votre inscription de 28€ est à payer sur le compte d'ATD Quart Monde : BE89000074533685 avec mention "inscription gasbe 20 KM BXL + Nom & Prénom".

Je inschrijvingsgeld van €28 is te betalen op de rekening van ATD Vierde Wereld: BE89000074533685 onder vermelding van "inschrijving gasbe 20 KM BXL + Naam & Voornaam".

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A bientôt sur la ligne de départ ! :)/Tot binnenkort aan de start! 🙂